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Glosario de términos de beneficios odontológicos
Regla del cumpleaños:cuando el padre y la madre de un niño que es familiar a cargo cuentan con cobertura odontológica, esta regla declara que el programa "primario" (el que paga primero) es el que brinda cobertura al padre o madre cuyo mes y día de cumpleaños ocurren primero en el año civil. La regla del cumpleaños es la norma más común para determinar cuál es la cobertura primaria y cuál es la secundaria, pero una orden judicial podrá revocarla, tal como una sentencia de divorcio. Plan de beneficios optativos con ventajas fiscales:programa de beneficios en el cual se le da una cierta cantidad (en dólares o puntos) que podrá usar con una selección de beneficios. Luego selecciona qué beneficios querría recibir de una lista que su compañía le provee. También conocido como "beneficios flexibles". Capitación:programa de beneficios odontológicos en virtud del cual un dentista de la red conviene en prestar todos o casi todos los servicios odontológicos cubiertos a aquellos que se matriculan en su consultorio. La aseguradora paga al dentista de la red una tarifa per cápita (es decir, por cada paciente afiliado) en lugar de hacerlo por servicio. Vea "organización de mantenimiento de la salud". Año del contrato:el período de 12 meses al cual se aplican los deducibles, importes máximos y otras disposiciones que atañen al grupo. Este año puede o no puede equivaler a un año civil. También conocido como año de beneficios. La mayoría de los grupos de Delta Dental ahora calculan los beneficios según el año calendario. COB: abreviatura en inglés de coordinación de beneficios. Si usted goza de cobertura en virtud de más de un plan de beneficios, se coordinan ambos beneficios para no pagar más del 100% del total de los gastos cubiertos. Vea "beneficios no repetidos" y "regla del cumpleaños". Copago:la parte que a usted le corresponde pagar por concepto de un servicio dado. Puede tratarse de un porcentaje de la tarifa autorizada del dentista o un monto fijo en dólares. Deducible: la cantidad que usted paga por el tratamiento antes de que se abonen ciertos beneficios. En la mayoría de los programas, cada año deben satisfacerse los deducibles. Elección doble: opción que le permite seleccionar entre dos o más tipos de programas odontológicos. También denominada "opción doble". Cobertura doble:si tiene cobertura en virtud de más de un programa de beneficios. Las aseguradoras primaria y secundaria coordinan ambos programas, de modo que la aseguradora primaria paga primero su porción y la aseguradora secundaria por lo general paga el resto. Vea "Beneficios no repetidos" y "regla del cumpleaños". Información adicional sobre cobertura doble. Afiliado:esta palabra se aplica a la persona que goza de cobertura bajo un programa de Delta Dental. Al afiliado también se lo puede llamar suscriptor o paciente. Servicios tarifados individualmente: diseño de programa en el cual se paga al dentista por cada servicio más bien que un importe fijo por paciente, que es la manera en que muchas HMO operan. El método de servicios tarifados individualmente es la manera tradicional de prestar beneficios odontológicos. Delta Dental Premier y Delta Dental PPO son programas tarifados individualmente. Listado de tarifas/tarifas presentadas: cada dentista de Delta Dental presenta un listado de tarifas para que Delta Dental lo apruebe. Si las tarifas son aceptables y satisfacen todas las pautas, se las usa para calcular el pago de Delta Dental y el pago del paciente. Los dentistas pueden presentar una actualización de sus tarifas sólo una vez por año. Copagos garantizados: característica de la mayoría de los programas de servicios tarifados individualmente y HMO de Delta Dental, que protege al afiliado contra gastos inesperados. Por ejemplo, en un programa de servicios tarifados individualmente de Delta Dental Premier que paga un beneficio del 80% de los servicios con cobertura, se le garantiza que su copago no superará el restante 20%, siempre que acuda a un dentista de Delta Dental. Otras aseguradoras pagan el 80% de cierta asignación local, y usted termina siendo responsable no sólo del copago del 20% sino también de la diferencia entre la asignación local y la tarifa del dentista. HMO: abreviatura en inglés de organización de mantenimiento de la salud, un programa de beneficios en virtud del cual usted recibe todos los tratamientos o la mayoría de ellos a través del consultorio odontológico donde se afilió. El dentista recibe un solo pago mensual de la aseguradora de beneficios por cada paciente afiliado, sin importar cuántos servicios recibe este último. DeltaCare USA es un programa dental HMO. Programa de incentivos: programa que fomenta la prevención aumentando la cobertura de un período de beneficios al siguiente, siempre que visite al dentista con regularidad. Por ejemplo, las limpiezas podrían gozar de una cobertura del 70% durante el primer año, 80% durante el segundo año y hasta 100%, siempre que use el programa una vez al año como mínimo. Importe máximo:límite monetario que se aplica a los pagos de beneficios. Algunos programas no tienen un importe máximo. Algunos importes máximos se aplican a la vida útil del programa de beneficios, en tanto que otros se aplican a un período en particular (año calendario, año de beneficios, etc.) o a servicios en particular (tales como un importe máximo por separado para beneficios ortodóncicos). Red: los dentistas que han convenido por contrato en prestar tratamientos según pautas administrativas correspondientes a un programa en particular. A veces conocida como "panel". Beneficios no repetidos:si goza de cobertura de dos programas, (cobertura doble), beneficios no repetidos es una frase empleada para describir una de las maneras en que la aseguradora secundaria podrá calcular la porción de pago que a ésta le corresponde. La aseguradora secundaria calcula lo que hubiera pagado si se tratara del plan primario y sustrae lo que el otro plan ha pagado. Por ejemplo, si la aseguradora primaria paga el 80% y la aseguradora secundaria normalmente también cubre el 80%, esta última no efectuaría ningún pago adicional. Si la aseguradora primaria paga el 50%, sin embargo, la aseguradora secundaria pagaría hasta el 30%. Notificación de pago: el estado de cuenta que recibe por correo, donde se detalla el cálculo del pago del reintegro. A veces se la llama explicación de beneficios. Gastos del propio bolsillo: todo importe cuyo pago es responsabilidad suya, tales como copagos, deducibles y costos adicionales al importe máximo anual. PPO: abreviatura en inglés de organización de proveedores preferidos. Programa de servicios tarifados individualmente que permite al afiliado escoger cualquier dentista pero que brinda incentivos financieros para escoger dentistas que forman parte de la red PPO. Delta Dental PPO es un programa PPO. Predeterminación: calcula la porción del tratamiento propuesto que gozaría de cobertura conforme a su programa odontológico. La predeterminación le permite calcular sus costos antes de recibir tratamiento mayor. Todo afiliado puede pedir al consultorio odontológico que presente un pedido de predeterminación. Condición preexistente:ejemplo de una condición preexistente es un diente extraído antes de que el afiliado recibiera cobertura. Aunque muchas aseguradoras odontológicas excluyen automáticamente la cobertura para condiciones preexistentes, la mayoría de los programas de Delta Dental ofrecen cobertura para tales condiciones.
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