PROCEDIMIENTO PARA UTILIZAR EL PROGRAMA DELTACARE USA/SELECCIÓN DE DENTISTA CONTRATADO

Al afiliarse al programa, seleccionará a un dentista contratado de la lista de consultorios odontológicos que se incluye en este formulario de divulgación/contrato. Usted debe indicar el nombre e identificación de consultorio del dentista contratado en el formulario de afiliación y autorización de pago (adjunto a este formulario de divulgación/contrato). USTED Y SUS DEPENDIENTES ELEGIBLES PUEDEN RECIBIR TRATAMIENTO DE CUALQUIER DENTISTA CONTRATADO EN EL MISMO CONSULTORIO.

Poco después de afiliarse, recibirá un paquete de afiliación de DeltaCare USA donde se le informará de la fecha efectiva de su programa y del domicilio y teléfono del dentista contratado correspondiente. Podrá obtener servicios odontológicos con cobertura en cualquier momento posterior a la fecha efectiva establecida en su paquete de afiliación. Simplemente llame al dentista contratado para hacer una cita e identifíquese como afiliado del programa DeltaCare USA. Asimismo, su dentista contratado asignado mantiene un sistema de servicio de emergencias las 24 horas del día, cada día de la semana. Puede dirigir sus inquietudes respecto a la disponibilidad de citas y la accesibilidad de dentistas contratados llamando al Departamento de servicio al cliente al (800) 422-4234.

CADA AFILIADO DEBE ACUDIR AL DENTISTA CONTRATADO QUE SE LE HAYA ASIGNADO PARA OBTENER SERVICIOS CON COBERTURA, EXCEPTO EN EL CASO DE SERVICIOS DE ESPECIALISTA AUTORIZADOS POR ESCRITO POR DELTA DENTAL O EN CASO DE SERVICIOS DE EMERGENCIA.

EL TRATAMIENTO PRESTADO POR UN DENTISTA FUERA DE LA RED NO GOZA DE COBERTURA CONFORME A ESTE PROGRAMA, A MENOS QUE NOSOTROS LO HAYAMOS PREAUTORIZADO.