PROCEDIMIENTO DE QUEJAS DEL AFILIADO
Delta Dental enviará una notificación si cualquiera de los servicios o reintegros se deniegan, en parte o por completo, donde se declarará la razón o razones específicas que determinaron el rechazo. Si usted tiene una queja en relación con la elegibilidad, la denegación de servicios odontológicos o reintegros, las directivas, los procedimientos u operaciones de Delta Dental o la calidad de los servicios odontológicos prestados por un dentista contratado, puede llamar al Departamento de servicio al cliente de Delta Dental al (800) 422 4234 o puede enviar la queja por escrito a la siguiente dirección:
Quality Management Department
MS: QM600
12898 Towne Center Drive
Cerritos, California 90703-8579
(800) 422-4234
La comunicación por escrito debe incluir la siguiente información:
- Nombre del paciente.
- Nombre, dirección, teléfono y número de identificación del afiliado primario y
- El nombre del dentista y la dirección del consultorio.
Usted recibirá acuse de recibo de la queja de parte del coordinador de control de la calidad dentro de 5 días calendario de la recepción de cualquier queja, incluso las determinaciones negativas respecto a beneficios según lo descrito anteriormente. Algunas quejas pueden requerir que el paciente con la queja sea referido a un asesor odontológico regional para que éste realice una evaluación clínica de los servicios odontológicos prestados. Usted recibirá una determinación por escrito dentro de los 30 días de recibir la queja. Delta Dental contestará las quejas que traten de dolores graves, riesgo inminente y grave a la salud del paciente dentro de los tres días de recibirlas.
Si ha concluido el trámite de queja formal de Delta Dental o si ha participado en un trámite de queja formal de Delta Dental por más de 30 días, podrá presentar una queja ante el Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care). Podrá presentar una queja inmediatamente ante el Departamento en una situación de emergencia, que se caracteriza por un dolor grave y por presentar una amenaza inminente y grave a su salud.
El Departamento de Atención Médica Administrada de California (California Department of Managed Health Care) está a cargo de la fiscalización de los planes de atención médica. Si tiene alguna queja formal contra su plan de seguro médico, primero deberá telefonear a las oficinas correspondientes llamando al (800) 422-4234 y usar el trámite de queja formal del plan de seguro médico antes de contactar el departamento. El uso de este procedimiento de queja formal no limita los derechos o recursos legales que puedan estar a su disposición. Puede llamar al Departamento si necesita ayuda para tramitar una queja en relación con una emergencia, una queja que su plan de seguro médico no resolvió a satisfacción suya, o una queja que ha quedado sin resolver por más de 30 días. Es posible que también tenga derecho a solicitar una revisión médica independiente (IMR). Si reúne los requisitos para una IMR, este procedimiento le proporcionará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por un plan de salud y que estén relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento propuesto, las decisiones de cobertura para tratamientos que son de carácter experimental o en etapa de investigación y los conflictos del pago por servicios médicos de emergencias o de urgencia. Asimismo, el Departamento cuenta con un teléfono gratuito (1-888-HMO-2219) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con impedimentos verbales o auditivos. El sitio Web del departamento http://www.hmohelp.ca.gov ofrece formularios de queja, formularios de solicitud de servicios IMR e instrucciones en línea.
La aplicación de los servicios IMR a su plan odontológico es de carácter limitado. Puede solicitar los servicios IMR si el pedido de reintegro odontológico se relaciona con una condición o condiciones médicas que amenazan su vida o que debilitan gravemente su salud y se le deniega o se modifica el tratamiento por considerar que se trata de un procedimiento experimental. |
