GLOSARIO
Según se emplean en este formulario de divulgación/contrato.
SOLICITANTE significa la persona que celebra el contrato para obtener beneficios odontológicos en calidad de afiliado primario. USTED o SU se refiere al solicitante.
BENEFICIOS significan aquellos beneficios odontológicos que se proveen conforme a los términos de este contrato y que se describen en este folleto.
CONTRATO significa este contrato celebrado entre Delta Dental y el solicitante, incluso el formulario de afiliación y de autorización de pago, los anexos adjuntos, así como los apéndices, endosos o cláusulas adicionales. Este contrato constituye el acuerdo total de las partes.
DENTISTA CONTRATADO significa el dentista que presta servicios en odontología general y quien ha sido contratado por Delta Dental para proveer beneficios a los afiliados conforme a este programa.
ORTODONCISTA CONTRATADO significa el dentista especializado en ortodoncia, quien tiene contrato con Delta Dental para proveer beneficios a los afiliados conforme a este programa.
ESPECIALISTA CONTRATADO significa el dentista que presta servicios de especialista y quien tiene un contrato con Delta Dental para proveer beneficios a afiliados conforme a este programa.
TÉRMINO DEL CONTRATO significa el período de un año que comienza en la fecha efectiva y cada período de renovación anual durante el cual el contrato mantiene su vigencia.
COPAGO significa las cantidades que aparecen en el Anexo A y que el afiliado paga directamente al dentista para recibir beneficios.
DENTISTA significa el dentista con la debida licencia y el derecho legal de ejercer la odontología en ese momento y en el estado o jurisdicción donde se efectúen servicios.
PAREJA DE HECHO significa la persona que ha formalizado, junto con el afiliado o afiliada primaria, una pareja de hecho mediante una declaración jurada de pareja de hecho, presentada ante Delta Dental.
FECHA EFECTIVA significa el primer día del mes siguiente al recibo puntual de la prima por parte de Delta Dental, así como del formulario de afiliación y de autorización de pago.
FAMILIAR A CARGO ELEGIBLE significa todo familiar a cargo del afiliado primario, quien tenga derecho a los beneficios según se describe en este formulario de divulgación/contrato.
SERVICIOS DE EMERGENCIA significan sólo aquellos servicios odontológicos inmediatamente necesarios para aliviar el dolor, la inflamación o el sangrado graves, o que se necesitan inmediatamente para impedir que la salud del afiliado corra un riesgo grave.
AFILIADO significa la persona afiliada para recibir beneficios conforme a este programa en calidad de afiliado primario o como familiar a cargo elegible.
ESTUDIANTE DE TIEMPO COMPLETO significa el estudiante que asiste con regularidad a una universidad reconocida oficialmente y que cumple un programa académico con un mínimo de 12 créditos.
OPTATIVO/A significa todo procedimiento alternativo presentado por el dentista contratado que satisface la misma necesidad odontológica que un procedimiento con cobertura, escogido por el afiliado y sujeto a las limitaciones y exclusiones de este contrato.
PREAUTORIZACION significa el proceso por el cual se determina si un procedimiento o tratamiento es un beneficio referible según el plan del afiliado.
PRIMA significa la cantidad a pagar según lo dispuesto en este formulario de divulgación/contrato.
NECESIDAD MÉDICA ESPECIAL significa el impedimento físico o mental, la limitación o afección que interfiere considerablemente en la habilidad de un afiliado para obtener beneficios. Ejemplos de dicha necesidad médica especial son (1) la incapacidad del afiliado para obtener acceso al consultorio del dentista contratado asignado debido a una incapacidad física, y (2) la incapacidad del afiliado para seguir las instrucciones del dentista contratado durante el reconocimiento dental o tratamiento debido a una incapacidad física o menoscabo mental.
SERVICIOS DE ESPECIALISTA significan los servicios prestados por un dentista especializado en el ejercicio de cirugía bucal, endodoncia, periodoncia, ortodoncia y odontología pediátrica, y que Delta Dental debe preautorizar por escrito.
TARIFA USUAL significa la tarifa que normalmente cobra un dentista individual por un servicio dental específico.
NOSOTROS, NUESTRO O NUESTRA representan a Delta Dental of California. |
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