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Resumen de beneficios
Servicios de emergencia
Servicios de epecialista
Beneficios, limitaciones y exclusiones
Descripción de beneficios y copagos (Anexo A)
Limitaciones de beneficios (Anexo B)
Beneficios sin cobertura (Anexo B)

  
 
 
ANEXO B
LIMITACIONES DE BENEFICIOS		  
 
  1. Una serie de radiografías bucales completas (incluye cualquier combinación de periapicales o radiografías de aleta mordible con película panorámica) o una serie de siete o más radiografías verticales de aleta mordible están limitadas a una serie cada 24 meses.
  2. Las radiografías de aleta mordible se limitan a no más de una serie de cuatro películas en cualquier período dado de seis meses.
  3. Los moldes dentarios de diagnóstico se limitan a ayudar al diagnóstico por parte del dentista contratado para determinar beneficios con cobertura.
  4. La profilaxis o mantenimiento periodontal se limita a un procedimiento cada período de seis meses.
  5. Los empastes de amalgamas y compuestos son un beneficio para la eliminación de caries, para reparaciones menores de la estructura dentaria o para sustituir un empaste perdido.
  6. La colocación de una corona, incrustación o incrustación superior es un beneficio cuando no hay suficiente estructura dentaria para soportar un empaste. El reemplazo de una corona, incrustación o incrustación superior que no funciona o no se puede restaurar es un beneficio cuando la restauración actual tiene 5 o más años.
  7. Se disponen de incrustaciones metálicas cubiertas, incrustaciones metálicas superiores, pernos y muñones coronales fabricados indirectamente colados con metal de baja ley o metal noble a cambio de los copagos listados. Si el afiliado opta por el uso de metales altamente nobles, el costo adicional máximo de este mejoramiento del material es $100 por pieza dentaria.
  8. En el caso de molares, una incrustación cubierta, incrustación superior, corona o unidad de dentadura postiza parcial fija (puente) es metálica sin porcelana u otro material de coloración del diente. Si, en lugar de ello, usted opta por el uso de porcelana, porcelana-metal, resina o resina-metal, el costo adicional máximo de este mejoramiento del material de coloración dentaria es $150 por molar.
  9. Si también opta por un margen de porcelana para una corona de porcelana-metal, el costo adicional máximo de esta modernización de laboratorio es $75.
  10. La cobertura para la colocación de una dentadura postiza parcial fija ("puente") se limita a:
    1. La colocación inicial de un puente cuando se dan todas las condiciones a continuación:
      1. Sólo un diente permanente requiere un reemplazo protésico.
      2. Los dientes de refuerzo pueden soportar y mantener adecuadamente un puente nuevo.
      3. El diente que falta no se puede reemplazar añadiendo un diente protésico a la dentadura postiza parcial extraíble existente y reparable.
      4. Ningún otro diente que falta en el mismo arco requiere un reemplazo protésico con una dentadura postiza parcial extraíble nueva; y (en el caso de un puente que reemplaza un diente posterior) uno o más dientes de refuerzo cumplen la limitación #7.
    2. El reemplazo de un puente existente que no sirve debido a caries, fractura u otro defecto no cosmético, si:
      1. El puente existente tiene al menos cinco años; y
      2. Los mismos dientes de refuerzo pueden soportar y mantener adecuadamente un puente nuevo; y
      3. Ningún otro diente que falta en el mismo arco requiere un reemplazo protésico.
  11. La cobertura para una dentadura postiza extraíble parcial o completa se limita a:
    1. La colocación inicial de una dentadura postiza extraíble parcial o completa en un arco si se dan estas condiciones:
      1. Uno o más dientes permanentes requieren un reemplazo protésico; y
      2. El diente o dientes que faltan no se pueden reemplazar añadiendo un diente protésico a la dentadura postiza parcial extraíble existente y reparable; y
      3. En el caso de dentaduras postizas parciales solamente, hay dientes de refuerzo adecuados para mantener y soportar una dentadura postiza parcial extraíble.
    2. El reemplazo de una dentadura postiza extraíble parcial o completa existente, con defectos no cosméticos que imposibilitan la reparación de la dentadura, si:
      1. La dentadura postiza extraíble existente tiene al menos cinco años; y
      2. La dentadura postiza extraíble existente no puede arreglarse por medio de ajustes, reparaciones o revestimientos.
  12. Las obturaciones pulpares directas o indirectas son un beneficio sólo en el caso de una pieza dentaria permanente vital que tenga un ápice abierto, o en una pieza dentaria primaria vital.
  13. La pulpotomía terapéutica en una pieza dentaria permanente se limita al tratamiento paliativo si el dentista contratado no realiza un tratamiento de conducto radicular.
  14. La extirpación de cálculos dentales y el cepillado de la raíz se limitan a cuatro cuadrantes durante cualquier período dado de 12 meses.
  15. El desbridamiento bucal completo (nivel mayor) se limita a un tratamiento en un período cualquiera de 12 meses.
  16. Los revestimientos, acondicionamientos de tejidos y rebases de dentaduras postizas se limitan a uno por dentadura postiza durante cualquier período de 12 meses consecutivos.
  17. Las dentaduras postizas parciales transitorias (placas de anclaje), junto con aparatos fijos o extraíbles, se limitan al reemplazo de dientes anteriores extraídos en el caso de adultos durante un período de curación cuando no pueden agregarse dientes a una dentadura postiza parcial existente.
  18. La escisión del frenillo es un beneficio únicamente si el frenillo limita el movimiento de la lengua, produce un diastema grande entre las piezas dentarias, o si interfiere con un aparato protésico.
  19. Los programas de tratamiento de tejidos blandos se limitan a la graficación de bolsas periodontales, cepillado de la raíz, extirpación de cálculos dentales, curetaje, instrucciones de higiene bucal, mantenimiento periodontal e incluso profilaxis. Otros beneficios con cobertura no sufren eliminación o alteración si usted decide no aceptar servicios no cubiertos dentro de un programa de tratamiento de tejidos blandos.
  20. Una nueva dentadura postiza parcial, completa o inmediata extraíble incluye ajustes de postinstalación y acondicionamiento de tejidos sin cargo adicional durante los seis primeros meses luego de la colocación si usted sigue siendo elegible y si se presta dicho servicio en el consultorio del dentista contratado donde se le instaló la dentadura postiza al principio.
  21. Por procedimiento optativo se entiende todo procedimiento alternativo que el dentista contratado le presente y que satisfaga la misma necesidad dental que un procedimiento con cobertura. Usted escoge este procedimiento, el cual queda sujeto a las limitaciones y exclusiones del programa. El cargo correspondiente que debe pagar es la diferencia entre la "'tarifa presentada" del dentista contratado correspondiente al procedimiento optativo y el costo del procedimiento con cobertura. El tratamiento optativo no corresponde si las opciones alternativas son beneficios.

Por "tarifas presentadas" se entienden las tarifas que el dentista contratado ha presentado ante Delta Dental. Dirija toda pregunta respecto a estas tarifas al Departamento de servicio al cliente llamando al (800) 422 -4234.
 
 
 
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