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ANEXO B
EXCLUSIONES DE BENEFICIOS |
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- Todos los procedimientos que no aparecen en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos.
- Condiciones dentales derivadas de su empleo y debidas al mismo por las cuales se le paga resarcimiento del seguro por accidentes de trabajo. Servicios que recibe del gobierno estatal o de una entidad del mismo, o que recibe sin cargo alguno de la municipalidad, el condado u otra subdivisión (excepto según lo dispuesto en la Sección 1373(a) del Código de Salud y Seguridad de California).
- Todas las tarifas relativas de internación, uso o estadías en un hospital, centro de cirugía ambulatoria, establecimiento de atención médica prolongada u otro establecimiento médico similar.
- Extravío o robo de dentaduras completas o parciales, mantenedores de espacio, coronas y dentaduras parciales fijas (puentes).
- Gastos odontológicos incurridos en relación con procedimientos dentales iniciados luego de la terminación de elegibilidad para cobertura.
- Gastos odontológicos incurridos en relación con procedimientos dentales iniciados antes de que usted fuera elegible para el programa DeltaCare USA. Entre sus ejemplos se incluyen: dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto radicular en curso.
- Malformaciones congénitas.
- Administración de medicamentos que no se suministran normalmente en un consultorio odontológico.
- Todo procedimiento que, según la opinión profesional del dentista contratado o de nuestro asesor odontológico:
- Arroja una mala prognosis de resultado satisfactorio y longevidad razonable según la condición del diente o dientes, y de las estructuras circundantes, o
- no se corresponde con las normas convencionales de odontología.
- Servicios odontológicos recibidos en cualquier consultorio odontológico ajeno al del dentista contratado asignado, incluso los servicios de un especialista dental, excepto si está expresamente preautorizado por nosotros por escrito, o según se lo cite en Servicios de emergencia. Para obtener una autorización por escrito, deberá llamar al Departamento de servicio al cliente al (800) 422-4234.
- Consultas en caso de beneficios sin cobertura.
- Colocación de implantes o extracción de artefactos colocados en implantes o los servicios afines, entre otros la profilaxis y el tratamiento periodontal.
- Restauraciones realizadas únicamente por razones estéticas, abrasiones, atrición, erosión, restauración o alteración de la dimensión vertical, malformación congénita o del desarrollo de los dientes.
- Artefactos o restauraciones necesarias para aumentar la dimensión vertical, reemplazar o estabilizar la pérdida de la estructura dental por atrición, realineación de los dientes, férula periodontal, grabaciones gnatológicas, equilibrio o tratamiento de disturbios de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés).
- Un plan de tratamiento inicial que supone la extracción y el restablecimiento de los contactos oclusales de diez o más dientes con coronas, incrustaciones superiores, dentaduras parciales fijas (puentes) o cualquier combinación de éstas se considera reconstrucción bucal completa, de conformidad con el programa DeltaCare USA. Las coronas, incrustaciones superiores y dentaduras parciales fijas relacionadas con dicho plan de tratamiento no son beneficios con cobertura. Esta exclusión no afecta a los demás beneficios.
- Metales preciosos para artefactos extraíbles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras completas, dientes de dentadura de porcelana, refuerzos de precisión para dentaduras parciales extraíbles o parciales fijas (incrementos, implantes y artefactos relacionados con ellos) y personalización y caracterización de dentaduras completas y parciales.
- Extracción de dientes, cuando los dientes no presentan síntomas o patología alguna (ni signos o síntomas de enfermedad o infección), entre otras la extracción de terceros molares y extracciones ortodóncicas.
- Tratamiento de artefactos proveídos por un dentista que se especializa en servicios prostodóncicos.
- Lesiones accidentales. Se entiende por lesión accidental el daño sufrido por los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal como consecuencia de la aplicación de fuerzas externas a la boca. Los daños causados a los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal a partir de la función masticatoria quedarán cubiertos en la lista normal de beneficios.
- Tratamiento de dientes primarios con retenedor.
- Servicios de especialista recibidos de un ortodoncista u odontopediatra.
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