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| SERVICIOS DE ESPECIALISTA |
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| El tratamiento relativo a procedimientos con cobertura, el cual requiere que el dentista preste servicios de especialista para cirugía bucal, endodoncia o periodoncia debe (1) ser referido por el dentista contratado asignado y (2) estar preautorizado por escrito por nosotros. Usted es responsable del copago especificado (consulte el Anexo A).
SI USTED NECESITA SERVICIOS DE ESPECIALISTA Y NO HAY UN DENTISTA CONTRATADO QUE PUEDA PRESTARLE ESOS SERVICIOS DENTRO DE UN RADIO DE 35 MILLAS DE SU DOMICILIO, SU DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO DEBE RECIBIR CARTA DE PREAUTORIZACIÓN DE DELTA DENTAL PARA DERIVARLO A UN DENTISTA FUERA DE LA RED A FIN DE RECIBIR LOS SERVICIOS DE ESPECIALISTA. LOS SERVICIOS DE ESPECIALISTA PRESTADOS POR UN DENTISTA FUERA DE LA RED QUE NO HAYAN SIDO PREAUTORIZADOS POR DELTA DENTAL NO GOZARÁN DE COBERTURA.
Si lo derivan a una clínica de facultad de odontología para recibir servicios de especialistas, un dentista, un estudiante de odontología, un médico clínico o instructor dental podrá prestarle dichos servicios. Los servicios que un profesional de la salud le provea y que no se incluyan en esta sección no gozan de cobertura. |
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