NOTA: Algunos servicios no tendrán cobertura. Ciertos servicios tendrán cobertura únicamente si algunos proveedores los prestan, o estarán sujetos al pago de un cargo adicional.

Las limitaciones se aplican a la frecuencia de prestación de algunos servicios. Por ejemplo: las limpiezas se limitan a una vez por cada período de seis meses; el reemplazo de dentaduras postizas extraíbles y fijas, así como de coronas, se limita a una vez por cada período de cinco años.