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| RENOVACIÓN, CANCELACIÓN Y TERMINACIÓN DE BENEFICIOS |
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No se efectuará cambio alguno en los beneficios o en las primas durante el término del contrato. Le enviaremos una carta de renovación, incluso los cambios propuestos a los beneficios o primas con una antelación mínima de 30 días a la fecha de vencimiento de su cobertura. Su cobertura concluirá al fin del término del contrato, a menos que la renueve mediante el pago de la prima correspondiente en la fecha de vencimiento de su contrato, o antes.
Restauraremos su cobertura luego de su terminación si recibimos la prima correspondiente, salvo que recibamos dicho pago pasados los 15 días después de la terminación. En este caso, le reembolsaremos el pago dentro de 20 días hábiles. Puede solicitar la restauración de la cobertura hasta un máximo de un año después del vencimiento del plazo del contrato. Sin embargo, la cobertura restaurada siempre será retroactiva y será válida desde la fecha inmediatamente posterior al final del plazo del contrato previo. Si se solicita una fecha posterior, lo cual resultaría en una interrupción de la cobertura, debe completar formularios de afiliación nuevos y pagar la tarifa de afiliación además de la prima anual.
Delta Dental cancelará su afiliación en los casos siguientes:
- Inmediatamente, si Delta Dental determina que el afiliado es culpable de mala conducta en detrimento de la seguridad de operaciones y la prestación de servicios mientras se encuentra en el consultorio de un dentista contratado.
- Con aviso por escrito a los 15 días si el afiliado comete a sabiendas fraude o permite que un tercero cometa fraude o artificio para obtener beneficios de conformidad con este programa.
- Con aviso por escrito a los 30 días si el afiliado no paga los copagos. Siempre, sin embargo, que se reactive al afiliado durante el término de este programa luego del pago de todos los cargos en mora.
- Con aviso escrito a los 30 días si el afiliado y el dentista contratado no establecen una relación satisfactoria de paciente y dentista si se demuestra que Delta Dental ha dado de buena fe al afiliado la oportunidad de seleccionar a un dentista contratado alternativo, y si el afiliado ha recibido notificación por escrito con una antelación mínima de 30 días de que Delta Dental considera la relación de paciente y dentista no satisfactoria y especifica los cambios necesarios para evitar la cancelación, y si el afiliado entonces no ha efectuado dichos cambios.
Si cancelamos su cobertura por algún otro motivo o si usted la cancela dándonos aviso por escrito con antelación de 30 días porque a) ningún dentista contratado está a su disposición, b) usted se muda de la zona de servicio de DeltaCare USA o bien porque c) usted cambia de cobertura conforme a un programa de grupo, Delta Dental le reembolsará, dentro de 30 días, la porción prorrateada de la prima que haya pagado correspondiente a cualquier período sin vencer, junto con importes adeudados por reintegros, si los hubiere, menos los importes que nos adeude. De otra manera, no se efectuará ningún reembolso.
La cobertura de un afiliado concluirá a la fecha de cancelación de la afiliación según los términos de este formulario de divulgación/contrato. Sin embargo, seguiremos proveyendo los beneficios para completar cualquier tratamiento en curso (menos los copagos que correspondan). Toda cancelación está sujeta a los requisitos de notificación por escrito descritos en este folleto.
El afiliado que considere que se ha cancelado o no renovado su afiliación debido a condiciones dentales o por necesitar atención odontológica podrá solicitar una revisión de la cancelación al Director del Departamento de Atención Médica Administrada del Estado de California. |
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