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LIMITACIONES ORTODÓNCICAS |
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El programa DeltaCare USA proporciona cobertura para planes de tratamiento ortodóncico prestado por ortodoncistas contratados. Las tarifas iniciales, tarifas de retención y el costo incurrido por el afiliado para cubrir el plan de tratamiento aparecen en el Anexo A, sección Descripción de beneficios y copagos, y están sujetos a lo siguiente:
- El ortodoncista contratado debe proveer el tratamiento ortodóncico.
- Los copagos ortodóncicos aparecen en el Anexo A para el tratamiento ortodóncico completo. Se cobrarán tarifas adicionales por el inicio y la retención.
- Los beneficios cubren 24 meses de tratamiento ortodóncico exhaustivo y activo, entre otros, la colocación inicial de bandas, extracción de bandas y cualquier aparato usado normalmente, por ejemplo los accesorios de sujeción.
- Después del beneficio de tratamiento ortodóncico exhaustivo, se cubre la retención hasta un máximo de 24 meses. La retención incluye la construcción inicial, colocación y ajuste de los retenedores extraíbles y las visitas al consultorio.
- Los planes de tratamiento que se extiendan más allá de los 24 meses de tratamiento ortodóncico exhaustivo, o los 24 meses de la retención, quedarán sujetos a una tarifa mensual de visita al consultorio que no superará $125 por mes, a cargo del afiliado.
- Si la cobertura de un afiliado se cancela o termina por cualquier razón, y en el momento de la cancelación o terminación el afiliado está recibiendo tratamiento ortodóncico, el afiliado será el único responsable del pago del tratamiento recibido después de la cancelación o terminación. En este caso, la obligación del afiliado aumentará hasta el máximo de la tarifa normal del ortodoncista contratado cuando se comenzó el tratamiento. El ortodoncista contratado prorrateará la cantidad según el número de meses restantes de los primeros 24 meses de tratamiento. El afiliado pagará en base a su acuerdo con el ortodoncista contratado.
- Son beneficios tres recementaciones o reemplazos de un soporte o banda en el mismo diente, o un total de cinco reinstalaciones de soporte o banda en dientes diferentes durante el transcurso del tratamiento con cobertura. Si se realizan recementaciones o reemplazos adicionales de soportes o bandas, el afiliado será responsable del costo a la tarifa normal del ortodoncista contratado.
- El copago se paga al ortodoncista contratado, quien inicia la colocación de bandas durante el curso del tratamiento ortodóncico. Si el afiliado cambia de ortodoncista contratado para continuar el tratamiento ortodóncico luego de haberse iniciado la colocación de bandas, el afiliado:
- No tendrá derecho a ningún reembolso de las cantidades que pagó anteriormente, y
- Será responsable de todos los pagos, incluso la totalidad del copago como máximo, exigidos por el ortodoncista contratado nuevo para completar el tratamiento ortodóncico.
- La cobertura y el tratamiento de este programa dependen de que los pacientes sigan el plan de tratamiento recomendado por su ortodoncista contratado. El incumplimiento de las instrucciones del ortodoncista puede comprometer la salud de los dientes o encías, por lo cual se necesitará suspender el tratamiento. Los pacientes que deben volver a comenzar el tratamiento ortodóncico porque no cumplieron con el plan de tratamiento tendrán que volver a pagar todos los copagos necesarios.
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