Formularios para cambio de domicilio, venta de consultorio y de pedido de número de identificación tributaria (TIN, por sus siglas en inglés)

Los consultorios odontológicos deben avisar por escrito al Departamento de contratación y administración de la red de dentistas si el dentista:

• Abre o cierra un consultorio
• Cambia de nombre
• Cambia de domicilio
• Compra o vende un consultorio (presentación obligatoria del formulario Notification of Sale of Practice [Aviso de venta de consultorio] en caso de compra de las cuentas por cobrar)

Se necesita un formulario de pedido de TIN si el dentista:

• Agrega otro consultorio.
• Hace cambios al número de identificación tributaria o cambia el tipo de sociedad comercial, por ejemplo, de sociedad civil a sociedad anónima.

El número de identificación tributaria y la razón social registrados en Delta deben coincidir con los expedientes del IRS.

Haga clic aquí para descargar los formularios (necesita tener Adobe Acrobat Reader):

• Aviso de nuevo domicilio

• Aviso de venta de consultorio

• Pedido de TIN

Deberá remitir los formularios a:

Attention: Dentist Network Administration and Contracting Department M/S 5E
Delta Dental of California
100 First Street, San Francisco, CA 94105
Fax: (415) 543-6326