Cobertura doble:
Coordinación del envío de pedidos de reintegro y sugerencias de tramitación de pedidos de reintegro
Lo que debe incluir al enviar pedidos de reintegro con cobertura doble
Para ayudar a Delta Dental a pagar el reintegro correctamente, sin tener que devolverlo para que se incorpore información adicional, asegúrese de lo siguiente:
- Indique los números de Seguridad Social correspondientes a ambos suscriptores con cobertura
- Indique el parentesco del paciente con cada suscriptor
- Ponga la fecha de nacimiento de cada paciente
- En caso de divorcio, anote el padre o la madre con quien el niño vive
- Incluya la explicación de beneficios (EOB, por sus siglas en inglés)
En casos de cobertura doble, los grupos siguen la regla del cumpleaños, no la del sexo
La regla del cumpleaños indica que el padre o madre cuyo cumpleaños ocurre primero en el año tiene la cobertura primaria para los niños a cargo. El año no importa. Por ejemplo, si el cumpleaños del padre es el 10 de mayo de 1957 y el de la madre es el 13 de abril de 1958, la cobertura de la madre es la primaria. Estas reglas pueden quedar revocadas por una orden judicial que establezca la parte responsable de la cobertura del niño.
A fin de asegurar la tramitación puntual de la cobertura doble para los niños a cargo cuyos padres están divorciados y posiblemente hayan vuelto a casarse
Use las siguientes pautas generales de tramitación (a menos que se presenten otras circunstancias, como una orden judicial que especifique la cobertura primaria):
- Cobertura primaria -- padre/madre biológico/a con custodia
- Cobertura secundaria -- padrastro/madrastra con custodia
- Cobertura terciaria -- padre/madre biológico/a sin custodia
- Cobertura cuarta -- padrastro/madrastra sin custodia
Asegúrese de notificar a Delta Dental sobre todo cambio en la condición de la cobertura doble
Cuando envíe los pedidos de reintegro, asegúrese de revisar y actualizar la condición de cobertura doble de los pacientes. Muchos pacientes modifican su cobertura en el otoño, época de afiliación abierta para un gran número de grupos.
Si un paciente ya no tiene cobertura doble, escriba "patient no longer covered by another program" (el paciente ya no tiene cobertura de otro programa) en el formulario de tratamiento (o en el campo de comentarios de un pedido de reintegro electrónico) para asegurar el pago correcto y la actualización de los registros de Delta.
Si Delta Dental es la aseguradora secundaria
Si Delta Dental es secundaria, se aplican las tarifas de Delta Dental aun si la cobertura primaria permitía tarifas más elevadas. No puede cobrarse al paciente una tarifa superior a la cantidad que Delta Dental calcula como parte del paciente.
Indique el importe total pagado por la aseguradora primaria en la cara del pedido de reintegro o en la sección de comentarios de un pedido de reintegro electrónico. No detalle por servicio ni separe el importe pagado por la aseguradora primaria.
El total de los pagos combinados de todos los programas no deberá exceder la tarifa total del tratamiento. Si usted o el paciente recibe más del 100% de la tarifa, deberá devolver el importe en exceso a la aseguradora secundaria.
Si el paciente tiene cobertura de dos programas de Delta Dental
Envíe un solo pedido de reintegro. Delta Dental tramitará los beneficios primarios, aun si debe demorarse la tramitación de la cobertura secundaria (por falta de datos de elegibilidad, por ejemplo). No es necesario volver a enviar el pedido de reintegro. Recibirá aviso por separado una vez completada la tramitación de la cobertura secundaria.
Servicios ortodóncicos
Los consultorios odontológicos que prestan servicios ortodóncicos deberán asegurarse de incluir la información sobre cobertura doble en todos los pedidos de reintegro para procedimientos ortodóncicos, aun si la otra aseguradora no tiene cobertura ortodóncica.
Algunos grupos de Delta Dental tienen una cláusula contractual de beneficios no repetidos
En el caso de aplicarse la cláusula de beneficios no repetidos, la aseguradora secundaria paga sólo la diferencia entre el importe efectivamente pagado por la aseguradora primaria y lo que la aseguradora secundaria hubiese pagado si ésta hubiese sido la aseguradora primaria.
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