Cobertura doble

¿Qué es la cobertura doble?

Si tiene la suerte de gozar de cobertura de dos planes odontológicos, usted tiene lo que se llama cobertura doble. Sin embargo, esta cobertura doble no significa que se duplicarán sus beneficios, sino que probablemente tendrá menores gastos de su propio bolsillo para sufragar la atención odontológica.

La cobertura doble funciona de la misma manera, ya sea que goce de la cobertura de dos planes de Delta Dental, o de un plan de Delta Dental y otro de otra aseguradora. Delta simplemente colabora con la otra aseguradora odontológica para coordinar los beneficios.

¿Cuál es la aseguradora primaria?

La primera aseguradora o aseguradora primaria es la que le da cobertura como afiliado primario (por ej., la compañía que lo emplea y no la compañía que emplea a su cónyuge). Si tiene dos trabajos, se considera primario el plan que le ha dado cobertura por el mayor tiempo.

En cuanto a la cobertura de sus hijos, la regla del cumpleaños determina por lo general cuál es la aseguradora primaria: la cobertura del padre o madre cuyo cumpleaños (mes y día, no año) ocurre primero en el año se considera la cobertura primaria de sus hijos. Una sentencia de divorcio u otro fallo judicial, sin embargo, puede revocar la regla del cumpleaños.

¿Cómo funciona la cobertura doble?

Suponga, por ejemplo, que ambos planes proveen dos limpiezas anuales, con una cobertura cada uno del 80%. La aseguradora primaria paga el 80% y la aseguradora secundaria por lo general cubre el 20% restante que usted tendría que haber pagado de su bolsillo si sólo tuviera cobertura de un solo plan. Sin embargo, usted no tendría derecho a cuatro limpiezas por año.

¿Por qué no recibo el doble de los beneficios?

Por qué no recibe el doble de los beneficios cuando tiene dos programas odontológicos, en particular si su dentista le recomienda que se haga más de dos limpiezas por año?

Las limitaciones de la cobertura doble, tal como ocurre con las demás limitaciones del programa, están incluidas en el contrato de su grupo y en las tarifas que su grupo abona para recibir cobertura. Se han preparado estos contratos para proveer una atención odontológica asequible al máximo número de personas. Dada la opción entre duplicar los beneficios de un individuo y proveer una mayor gama de beneficios a un número mayor de pacientes en el grupo, la mayoría de las compañías compradoras de seguros para grupos opta por distribuir más equitativamente los fondos destinados a beneficios.

¿Qué pasa si los beneficios no se repiten?

En el caso de grupos cuyos planes tienen la regla de beneficios no repetidos, la aseguradora secundaria paga sólo la diferencia entre el importe efectivamente pagado por la aseguradora primaria y lo que la aseguradora secundaria hubiese pagado si ésta hubiese sido la aseguradora primaria.

Por ejemplo, si la aseguradora primaria paga el 80% y la aseguradora secundaria normalmente también cubre el 80%, esta última no efectuaría ningún pago adicional. Si la aseguradora primaria paga sólo el 50%, sin embargo, la aseguradora secundaria pagaría hasta el 30% restante.

La doble cobertura ahorra dinero a usted y a su grupo al distribuir el costo total de los beneficios odontológicos entre dos aseguradoras. La contención (limitación) de costos es una parte importante del plan de Delta para que usted siga sonriendo.

Coordinación de beneficios de muestra