Derechos y responsabilidades del paciente
Delta Dental se compromete a proteger los derechos de los pacientes. Creemos que usted, como afiliado de Delta Dental, tiene el derecho de esperar una atención odontológica de buena calidad y asequible que proteja no sólo su salud dental sino también su privacidad y la habilidad de tomar decisiones informadas. También creemos que usted tiene ciertas responsabilidades que lo ayudarán a proteger esos derechos.
El derecho de escoger
El derecho al control de la calidad
El derecho a la asequibilidad del tratamiento
El derecho a la divulgación completa de la información
El derecho a la revisión y la apelación justas
El derecho a la privacidad
El derecho a la seguridad
La responsabilidad de proteger estos derechos
El derecho de escoger
Delta Dental mantiene algunas de las mayores redes de dentistas "tradicionales", de PPO y de HMO en la industria, cada una de las cuales cuenta con una amplia gama de especialistas, para ofrecerle la mejor selección posible de dentistas. Nunca se sanciona al dentista por referirlo a un especialista.
Nuestros programas tradicionales y de PPO le permiten visitar a cualquier dentista en cualquier momento, sin necesidad de notificar a Delta Dental o de recibir autorización de ella. Nuestros programas odontológicos HMO sí le exigen escoger a un dentista de la red, pero le permiten cambiar de dentista con una simple llamada gratuita. El tratamiento inmediato de emergencia o de urgencia siempre está a su disposición.
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El derecho al control de la calidad
Si bien respaldamos el derecho del paciente de escoger a su dentista, reconocemos nuestra responsabilidad de garantizar la calidad de la atención odontológica prestada.
Por consiguiente, tres de cuatro dentistas a nivel nacional que están bajo contrato con Delta Dental convienen en prestar una atención odontológica que satisface las normas elevadas de la profesión dental. Los contratos con dentistas permiten a Delta Dental auditar los consultorios odontológicos en persona (al azar y con motivo) para garantizar el cumplimiento de estas normas. Si alguna vez recibe atención odontológica de calidad inferior, Delta Dental investigará a fondo el asunto y podrá hacer arreglos para que usted reciba un reembolso o el tratamiento de nuevo.
Reconocemos que nuestra responsabilidad de garantizar la calidad crece con cada limitación impuesta a su libertad para escoger a su dentista. Por ello los dentistas que participan en nuestra red odontológica HMO más pequeña pasan por verificaciones más detalladas de sus referencias profesionales y procedimientos.
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El derecho a la asequibilidad del tratamiento
Delta Dental negocia con los dentistas para establecer una remuneración justa y razonable. Los contratos de Delta Dental prohíben a los dentistas la facturación de cargos que superen los importes negociados, de procedimientos "adicionales" que deberían estar incluidos o de cualquier importe que es responsabilidad de Delta Dental.
Se han diseñado los programas de beneficios de Delta Dental para fomentar la odontología preventiva, con la que se previenen las enfermedades dentales antes de que tratamientos más costosos resulten necesarios.
Puesto que usted tiene derecho a que una porción máxima del valor de sus beneficios se aplique directamente a la prestación de la atención odontológica adecuada, Delta Dental gasta un promedio de 89 centavos de cada dólar de prima en dicha atención odontológica. Los ocho centavos restantes se aplican a actividades administrativas, tales como tramitación de reintegros y revisión de calidad.
Como Delta Dental es una organización de servicios médicos sin fines de lucro, nos concentramos en prestar beneficios de calidad y asequibles y no en proveer utilidades a accionistas.
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El derecho a la divulgación completa de la información
Usted tiene el derecho a recibir información clara y completa sobre sus beneficios odontológicos, incluso sobre tratamientos sujetos a limitaciones o que no gozan de cobertura. Tiene derecho de saber qué le tocará pagar antes de recibir el tratamiento ("predeterminación"), y de saber en qué forma Delta Dental compensará a su dentista. Delta Dental proporciona materiales explicativos de estas características.
Los dentistas de Delta Dental no están sujetos a directivas llamadas a veces "cláusulas de reserva". Usted tiene derecho de enterarse de todas las opciones de tratamiento que su dentista pudiera recomendar, ya sea que gocen de cobertura o no, y de recibir una segunda opinión profesional si así lo desea.
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El derecho a la revisión y la apelación justas
Delta Dental respalda su derecho, así como el de su dentista, a la revisión justa e inmediata de cualesquiera decisiones de Delta Dental que afecten la cobertura. Mantenemos sistemas eficaces de resolución de quejas en caso de haber desacuerdos sobre cobertura o inquietudes sobre la calidad de la atención odontológica recibida. La revisión se realiza internamente, pero podrá involucrar a terceros externos si la situación así lo justifica.
Si desea enviar una queja formal a Delta Dental, use uno de estos formularios seguros:
Delta Dental Premier y Delta Dental PPO
Formulario de queja del paciente
DeltaCare USA
Formularios de asistencia al afiliado
Programas Denti-Cal/programas dentales estatales, de condado y locales
Formulario de queja del paciente
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El derecho a la privacidad
Delta Dental respalda y protege enérgicamente la privacidad de los registros e historias clínicas dentales de sus pacientes. Además, Delta Dental respalda su derecho de obtener acceso a toda la información relativa a pedidos de reintegro presentados en su nombre.
Se usan datos únicamente con fines de diseñar y administrar programas odontológicos efectivos. La información no se enajena, canjea ni utiliza para realizar campañas de comercialización de terceros.
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El derecho a la seguridad
Usted tiene derecho a un programa odontológico respaldado por una institución con solvencia financiera. La reserva actual de Delta Dental (varios meses de pagos de reintegros) ayuda a garantizar que la compañía puede cumplir sus obligaciones financieras anticipadas, así como resistir los acontecimientos comerciales imprevistos sin que ello presente un riesgo para usted, su dentista o su empleador.
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La responsabilidad de proteger estos derechos
La protección de los derechos ya descritos es posible únicamente con su cooperación. A fin de asegurar el goce continuo de dichos derechos, usted comparte:
- La responsabilidad de participar en su propia salud dental, practicando higiene dental personal y recibiendo atención profesional periódicamente. Usted debe evitar sustancias y conductas que pudieran poner en peligro su salud bucal, y deberá cooperar con su dentista para llevar a cabo sus planes de tratamiento recomendado.
- La responsabilidad de familiarizarse con su cobertura. Esta incluye cumplir toda obligación financiera en que haya incurrido debido a un tratamiento (incluso los copagos o deducibles correspondientes según el programa). Significa cooperar con las directivas de Delta Dental diseñadas para la protección contra los ardides fraudulentos que afectan al sector médico perpetrados por otros afiliados o dentistas. También significa aprovechar la información disponible sobre salud dental y su programa odontológico para convertirse en un consumidor mejor informado.
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