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ANEXO B
EXCLUSIONES DE BENEFICIOS |
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- Cualquier procedimiento que no está especificado en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos.
- Restauraciones realizadas únicamente por razones estéticas, abrasiones, atrición, erosión, restauración o alteración de la dimensión vertical, malformación congénita o del desarrollo de los dientes.
- Coronas de porcelana, porcelana fundida con metal o coronas del tipo resina con metal y dentaduras fijas (puentes) para niños menores de 16 años de edad.
- Extravío o robo de dentaduras completas o parciales, mantenedores de espacio, coronas y dentaduras parciales fijas (puentes).
- Artefactos o restauraciones necesarias para aumentar la dimensión vertical, reemplazar o estabilizar la pérdida de la estructura dental por atrición, realineación de los dientes, férula periodontal, grabaciones gnatológicas, equilibrio o tratamiento de disturbios de la articulación temporomandibular (TMJ, por sus siglas en inglés).
- Metales preciosos para artefactos extraíbles, bases blandas metálicas o permanentes para dentaduras completas, dientes de dentadura de porcelana, refuerzos de precisión para dentaduras parciales extraíbles o parciales fijas (incrementos, implantes y artefactos relacionados con ellos) y personalización y caracterización de dentaduras completas y parciales.
- Un plan de tratamiento inicial que supone la extracción y restablecimiento de los contactos oclusales de diez o más dientes con coronas, incrustaciones superiores, dentaduras parciales fijas (puentes) o cualquier combinación de éstas se considera reconstrucción bucal completa de conformidad con el programa DeltaCare USA. Las coronas, incrustaciones superiores y dentaduras parciales fijas relacionadas con dicho plan de tratamiento no son beneficios con cobertura. Esta exclusión no descarta al beneficio de otros servicios cubiertos.
- Colocación o extracción de implantes, artefactos colocados en implantes o los servicios afines, entre otros la profilaxis y el tratamiento periodontal.
- Extracción de dientes erupcionados, parcialmente erupcionados o impactados:
- Solamente para fines de ortodoncia.
- Cuando el diente no muestra signos o síntomas de infección, degeneración cística, fractura, caries o de haber causado daños al diente adyacente; o
- Cuando la extracción se consideraría contraria a las normas profesionales generalmente aceptadas.
- Tratamiento o extracción de dientes primarios cuando la exfoliación (desprendimiento y pérdida normales) es inminente.
- Consultas en caso de beneficios sin cobertura.
- Reposición de restauraciones, coronas, puentes, dentaduras o dientes protésicos para mejorarlos cosméticamente o para que queden más similares a los dientes blanqueados.
- Servicios odontológicos recibidos en cualquier consultorio odontológico ajeno al del dentista contratado, incluso los servicios de un especialista dental no perteneciente a la red, excepto si está expresamente autorizado por Delta Dental o según se lo cite en Servicios de emergencia.
- Cualquier procedimiento que en la opinión profesional del dentista contratado:
- Arroja una mala prognosis de resultado satisfactorio y longevidad razonable según la condición del diente o dientes, y de las estructuras circundantes, o
- no se corresponde con las normas convencionales de odontología.
- Todas las tarifas relativas de internación, uso o estadías en un hospital, centro de cirugía ambulatoria, establecimiento de atención médica prolongada u otro establecimiento médico similar.
- Malformaciones congénitas (por ej., dientes faltantes por defecto congénito, dientes supernumerarios o en número mayor de lo normal, displasia del esmalte y la dentina, etc.), excepto para el tratamiento de recién nacidos con defectos congénitos o anomalías del nacimiento.
- El despacho de medicamentos que no se utilizan normalmente para proceder con servicios dentales.
- Gastos odontológicos incurridos en relación con procedimientos dentales iniciados antes de que el afiliado fuera elegible para participar en el programa DeltaCare USA. Entre sus ejemplos se incluyen: dientes preparados para coronas, tratamientos de conducto radicular en curso, ortodoncia.
- Gastos odontológicos incurridos en relación con procedimientos dentales iniciados luego de la terminación de elegibilidad para cobertura.
- Condiciones dentales derivadas del empleo del afiliado y debidas al mismo por las cuales se le paga resarcimiento del seguro por accidentes de trabajo. Servicios que el gobierno estatal o uno de sus organismos han prestado al afiliado, o que los prestan sin cargo una municipalidad, condado u otra subdivisión.
- Tratamiento necesario por causa de guerra, declarada o sin declarar.
- Tratamiento o artefactos proporcionados por un dentista que se especializa en servicios prostodóncicos.
- Lesiones accidentales. Se entiende por lesión accidental el daño sufrido por los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal como consecuencia de la aplicación de fuerzas externas a la boca. Los daños causados a los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal a partir de la función masticatoria quedarán cubiertos en el anexo normal de beneficios.
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