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| FORMULARIO/CONTRATO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN ("CONTRATO") |
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Este folleto contiene el formulario/contrato de divulgación de información ("Contrato") correspondiente al programa odontológico DeltaCare USA para individuos y familias ("Programa") provisto por:
Delta Dental Insurance Company
1000 Mansell Exchange West
Building 100, Suite 100
Alpharetta, GA 30022
(800) 422-4234
En este folleto se dan a conocer los términos y condiciones del programa disponible en Florida. LEA TODO EL DOCUMENTO COMPLETA Y CUIDADOSAMENTE. Usted tiene el derecho a repasar este contrato antes de afiliarse.
LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER CÓMO OBTENER SERVICIOS ODONTOLÓGICOS. DEBE OBTENER SERVICIOS DE BENEFICIOS DENTALES DE (O SER REFERIDO PARA SERVICIOS DE ESPECIALISTA) SU DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO.
Los beneficios para condiciones preexistentes (por ej., dientes perdidos) tienen cobertura del programa DeltaCare USA. Sin embargo, no se proveen beneficios para tratamiento dental en curso al comienzo del período de elegibilidad en este programa. Consulte la sección Exclusión de beneficios #18.
OBTENGA INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE SUS BENEFICIOS LLAMANDO AL DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE AL (800) 422-4234, DE 8 A.M. A 9 P.M., HORA DEL ESTE, DE LUNES A VIERNES.
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