Formularios de reintegro
La compañía de seguros, cuando reciba el aviso de pedido de reintegro, entregará al solicitante los formularios que se dan normalmente para presentar pruebas de pérdidas. Si no se proporcionan formularios de reintegro en un plazo de 15 días luego de dar aviso, se considerará que el demandante ha cumplido con los requisitos de este contrato en relación con pruebas de pérdida cuando presente, en el plazo fijado en el contrato para presentar una prueba de pérdida, una prueba por escrito que cubra el hecho, carácter y magnitud de la pérdida por la cual se solicita el pedido de reintegro.
Prueba de pérdida
Debe presentar los pedidos de reintegro por servicios odontológicos de emergencia o servicios de especialista autorizados dentro de los 90 días después de completarse el tratamiento. Los reintegros válidos serán reconsiderados luego de 90 días si puede demostrar que no le fue posible por motivo justificado presentar el pedido de reintegro dentro de ese plazo. Los pedidos de reintegro tardíos deben presentarse lo antes posible. Todos los pedidos de reintegro se deben recibir dentro del plazo de un año desde la fecha del tratamiento excepto si hay ausencia de capacidad legal del solicitante.
Fechas para el pago de reintegros
Acusaremos recibo de un pedido de reintegro en 20 días laborales a menos que paguemos el reintegro en ese tiempo. En los 30 días luego de la recepción de un pedido de reintegro lo pagaremos o denegaremos, en todo o parte, a menos que se requiera más tiempo para tomar una decisión. Si se requiere más tiempo, notificaremos al dentista en los 30 días luego de la recepción del pedido de reintegro indicando que se requiere información adicional para poder tramitar el pedido y listando la información específica necesaria para completar el trámite de dicho pedido.
Si, durante el plazo de este contrato, ninguno de los dentistas contratados puede prestar la atención y tratamiento necesarios al afiliado debido a circunstancias que ni ALPHA ni el administrador pueden controlar razonablemente, como destrucción total o parcial de los consultorios, guerra, disturbios, insurrección civil, disputas de trabajo o incapacidad de un número significativo de dentistas contratados, entonces el afiliado podrá buscar al dentista independiente con licencia que prefiera para recibir el tratamiento. El administrador pagará al afiliado los gastos incurridos por los servicios odontológicos de acuerdo con las limitaciones siguientes: El administrador pagará al afiliado los servicios listados en el Anexo A, Descripción de beneficios y copagos, como "sin cargo", siempre que dichas tarifas sean razonables y normales de acuerdo con las tarifas de dentistas en la misma zona geográfica; el administrador también pagará al afiliado los servicios listados con copago en el contrato, si las tarifas razonables y normales sobrepasan los copagos para dichos servicios tal como se especifican en el contrato. Se puede solicitar al afiliado que presente la prueba de pérdida por escrito. ALPHA y el administrador aceptan estar sujetos a la jurisdicción del Comisionado de seguros de Maryland en caso de cualquier determinación que muestre la imposibilidad de los dentistas contratados para prestar servicios. |
