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| FORMULARIO/CONTRATO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN |
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Este folleto contiene el formulario/contrato de divulgación de información ("Contrato") correspondiente al programa odontológico DeltaCare USA para individuos y familias ("Programa") provisto por:
ALPHA Dental Programs, Inc.
700 Parker Square
Suite 150
Flower Mound, TX 75028
En este folleto se dan a conocer los términos y condiciones del programa disponible en Maryland. Lea el documento por completo y cuidadosamente. Tiene el derecho de repasar este contrato antes de afiliarse.
Este programa proporciona beneficios mediante dentistas contratados. Lea la información a continuación para aprender cómo obtener servicios odontológicos. Puede obtener información adicional sobre sus beneficios llamando al Departamento de servicio al cliente al (800) 422-4234, de 8 a.m. a 9 p.m., hora del este, de lunes a viernes.
Derecho a diez días para examinar el formulario/contrato de divulgación de información
Si no está satisfecho con la cobertura tal como está descrita en este contrato, puede solicitar un reembolso total de la prima y la tarifa única de afiliación. Esta solicitud debe enviarse por escrito dentro del plazo de diez días luego de recibir esta copia del contrato. Si solicita este reembolso, no se proporcionará o habrá proporcionado ninguna cobertura. Usted será responsable de cualquier servicio recibido.
Provisto por:
ALPHA Dental Programs, Inc.
1431 Greenway Drive
Suite 520
Irving, TX 75038 |
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