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Mis beneficios
 
 

Servicios de emergencia
Servicios de especialista
Beneficios, limitaciones y exclusiones
Renovación, cancelación y terminación de beneficios
Contrato indivisible
Anexo A
Descripción de beneficios y copagos

Anexo B
Limitaciones y exclusiones

 
 
 
SERVICIOS DE EMERGENCIA  
 

Su dentista contratado asignado mantiene un sistema de servicio de emergencias las 24 horas del día, cada día de la semana. El dentista contratado prestará servicios de emergencia en el caso de procedimientos odontológicos cubiertos, siempre que esto sea posible. Si necesita servicios de emergencia y se encuentra a 35 o más millas del consultorio de su dentista contratado, o si no puede comunicarse con él, podrá recibir tratamiento de otro dentista. Los beneficios de tratamiento de emergencia prestados por un dentista fuera de la red quedan sujetos al importe máximo de $100 por afiliado, por servicio de emergencia. Usted se hará responsable de los copagos y cualquier cargo que exceda los $100 del máximo de beneficio.

Puede recibir la atención odontológica de emergencia cubierta fuera de la red cuando se encuentra fuera de los EE.UU. a través de una sociedad entre ALPHA e International SOS Assistance, Inc. (I-SOS). I-SOS da referencias a 3200 dentistas y consultorios odontológicos en 200 países por todo el mundo. Habrá operadores que hablan inglés disponibles permanentemente para ayudarlo a buscar un dentista. Para obtener más información, visite nuestro sitio web www.deltadentalins.com/deltacareusa, o llame al 800-523-6586 desde los EE.UU. Cuando se encuentre fuera de los EE.UU., puede llamar a I-SOS al 215-942-8226 - con cobro revertido.

Cuando acude a un dentista de I-SOS, debe pagar el costo del tratamiento en el momento en que recibe el servicio y obtener un recibo detallado del dentista. Además de indicar el nombre y el domicilio del dentista (incluyendo el país), este recibo debe describir los servicios realizados por el dentista e indicar el o los dientes tratados. También debe indicar si los cargos odontológicos se facturaron en dólares estadounidenses o en otra divisa.

Una vez que recibamos su pedido de reintegro, le reembolsaremos de acuerdo con los términos y condiciones de su cobertura de DeltaCare USA. El reembolso se basa en el beneficio de emergencia fuera de la red provisto a través del plan, descrito anteriormente. Este reembolso quizá no cubra la totalidad del costo del tratamiento brindado, como ocurre con cualquier plan dental.

 
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