1. Una condición médica, incluyendo una condición física, mental u odontológica, para la cual la falta de atención médica en 72 horas una persona, que actúa en nombre de una aseguradora y quien aplica el criterio de una persona prudente que posee conocimientos medios sobre salud y medicina, esperaría que diera por resultado lo siguiente:
1. La puesta en grave peligro de la vida o salud del afiliado.
2. La incapacidad del afiliado de recuperarse completamente.
3. Daños graves a las funciones corporales.
4. La disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo.
5. El afiliado queda gravemente enfermo mentalmente con síntomas que lo llevan a ser un peligro para él mismo u otros.
2. Una condición médica, incluyendo una condición física, de salud mental u odontológica, para la cual la falta de atención médica en 72 horas, en la opinión de un proveedor de atención médica con conocimientos de la condición médica del afiliado, causaría al afiliado dolor tan extremo que no se puede tratar sin la atención médica o tratamiento que está sujeto a la decisión de cobertura.

Dependemos del criterio profesional de nuestros dentistas contratados para que determinen el tratamiento requerido y adecuado para un paciente, y tomaremos decisiones de cobertura reconsiderando pedidos de reintegro para determinar si los servicios prestados tienen cobertura de acuerdo con los términos de este contrato. Le notificaremos acerca de nuestras decisiones de cobertura en un plazo de 30 días calendario luego de tomar la decisión de cobertura. El aviso de la decisión de cobertura contendrá la siguiente información: la razón de la decisión; información para apelar la decisión de cobertura; una declaración indicando que usted, o el dentista que actúa en su nombre, puede presentar una queja ante el Comisionado de seguros de Maryland sin tener que presentar antes una apelación si la decisión de cobertura supone una condición médica urgente para la cual no se ha prestado atención médica; la dirección, teléfono y fax del Comisionado de seguros de Maryland; una declaración donde se explique que la Unidad para la defensa de la salud (Health Advocacy Unit) está disponible para ayudar al afiliado con la mediación y presentación de la apelación de acuerdo con los procedimientos de investigación y apelación del administrador; y la dirección, teléfono, fax y dirección de correo electrónico de la Unidad para la defensa de la salud.

Puede solicitar una segunda opinión si no está de acuerdo con el diagnóstico y/o el plan de tratamiento propuesto por el dentista contratado o si tiene dudas al respecto. También podemos solicitar que obtenga una segunda opinión para verificar que los beneficios se están aplicando correctamente. Se darán segundas opiniones en otro consultorio de dentista contratado, excepto autorización en contrario por nuestro asesor odontológico. Para solicitar una segunda opinión, llame al Departamento de servicio al cliente al 800 -422 4234.

Le notificaremos si cualquier pedido de reintegro por servicios odontológicos no es un beneficio cubierto, e indicaremos la razón o razones contractuales específicas que llevaron a la determinación. Si usted, o su dentista actuando en su nombre, tiene cualquier pregunta o inquietud con respecto a la determinación de elegibilidad, o nuestra política, procedimientos u operaciones, puede llamar al Departamento de servicio al cliente al 800 -422 4234. Si quiere apelar nuestra decisión de cobertura o presentar una queja sobre la calidad de los servicios odontológicos prestados por un dentista contratado, puede llamar al 800 -422 4234 o escribir al Departamento de control de la calidad a la siguiente dirección:

1. Nombre del paciente.
2. Nombre, dirección, teléfono y número de identificación del afiliado primario.
3. El nombre y domicilio del dentista.

1. Una declaración indicando la base objetiva específica y/o cláusula contractual en la que se basó la decisión de apelación.
2. La dirección, número de teléfono y fax del Comisionado de seguros de Maryland.
3. Una declaración indicando que usted, o su dentista actuando en su nombre, tiene el derecho a presentar una queja ante el Comisionado de seguros de Maryland en un plazo de 60 días hábiles luego de recibir la determinación de la apelación.