Delta Dental Insurance Company: Plan odontológico individual: New York



	Declaración de divulgación obligatoria de información Formulario/contrato de divulgación de información ("Contrato") ¿Qué es el programa odontológico DeltaCare USA para individuos y familias? Procedimiento para utilizar el programa/Selección de dentista contratado ¿Quién puede tener cobertura? ¿Cómo me afilio? ¿Cuál será mi fecha efectiva?

DELTA DENTAL OF NEW YORK, INC.

One Delta Drive
Mechanicsburg, PA 17055-6999

COBERTURA DE SEGURO ODONTOLÓGICO
DECLARACIÓN DE DIVULGACIÓN OBLIGATORIA DE INFORMACIÓN

Este contrato proporciona seguro ODONTOLÓGICO solamente y paga los servicios de atención odontológica sujeto al pago de copagos por parte suya. Los copagos aplicables están listados en el Anexo A del contrato adjunto.

El formulario de divulgación de información le proporciona una descripción muy breve de las características más importantes de su contrato. En el contrato se exponen los derechos y obligaciones de usted y la compañía de seguros. Por esto es importante que LEA EL CONTRATO ADJUNTO cuidadosamente.

Beneficios con cobertura

Diagnóstico	Copago
Evaluaciones bucales	Sin cargo
Radiografías por mordedura, una serie cada 6 meses	Sin cargo
Visita al consultorio	$5
Odontología preventiva	Copago
Limpieza profiláctica, una cada período de 6 meses	$20
Aplicación tópica de flúor, hasta la edad de 19 años: una cada período de 6 meses	$25
Selladores - por diente - se limita a molares hasta la edad de 15 años	$20
Mantenedores de espacio fijos y bilaterales	$150
Odontología de restauración	Copago
Empaste de amalgama, una superficie, primaria o permanente	$37
Composite a base de resina: una superficie, anterior	$65
Inlay (incrustación) de metal, una superficie	$260
Onlay (incrustación con recubrimiento cuspídeo) de metal, dos superficies	$270
Corona de porcelana fundida con metal noble	$325
Recementado de corona	$20
Endodoncia	Copago
Obturación pulpar directa (excluye la restauración final)	$25
Conducto radicular, anterior (excluye la restauración final)	$250
Pulpotomía terapéutica (excluye la restauración final)	$45
Empaste retrógrado, por raíz	$65
Periodoncia	Copago
Gingivectomía o gingivoplastia	$260
Extirpación de cálculos dentales y cepillado de la raíz, se limita a 4 cuadrantes durante cualquier período de 12 meses consecutivos	$80
Mantenimiento periodontal, se limita a un tratamiento por cada período de 6 meses	$50
Prostodoncia (extraíbles y fijos)	Copago
Dentadura postiza completa – maxilar / mandibular	$450
Dentadura postiza maxilar/mandibular parcial, base de resina (incluye cualquier gancho, soporte y diente convencional)	$300
Ajustes para dentaduras postizas/parciales	$20
Reparación de base de dentadura completa fracturada	$50
Revestimientos (asistente)	$50
Póntico de metal colado noble	$325
Corona de metal colado entero noble	$325
Rompefuerzas	$50
Cirugía bucal y maxilofacial	Copago
Un solo diente	$40
Extracción de dientes impactados, parcialmente óseos	$190
Extracción quirúrgica de raíces dentarias residuales (procedimiento de corte)	$75
Incisión y drenaje de absceso, tejido blando intrabucal	$35
Ortodoncia	Copago
Tarifa inicial	$200
Tratamiento ortodóncico exhaustivo de los dientes transitorios (o dentición adolescente): niños o adolescentes hasta la edad de 19 años	$2,300 *
Tratamiento ortodóncico exhaustivo de la dentadura en adultos: adultos, incluso dependientes adultos con cobertura de estudiantes de tiempo completo	$2,500 *
Fase de retención ortodóncica (extracción de aparatos, construcción y colocación de retenedores)	$250 **
* Cubre hasta 24 meses de tratamiento
** Cubre hasta 24 meses de tratamiento
Servicios generales complementarios	Copago
Tratamiento paliativo (de emergencia) para dolores de muelas, procedimiento menor	$35
Anestesia por bloqueo regional	Sin cargo
Visita al consultorio, después del horario normal de consulta	$50
Visitas incumplidas sin aviso con 24 horas de antelación, por cada 15 minutos de la cita	$15

Limitaciones y exclusiones: lista breve con fines informativos solamente. Consulte la lista completa de las limitaciones y exclusiones en el contrato.
1. La cobertura para la colocación de una dentadura postiza parcial fija ("puente") se limita a:
  1. La colocación inicial de un puente cuando se dan todas las condiciones a continuación:
    1. Sólo un diente permanente requiere un reemplazo protésico.
    2. Los dientes de refuerzo pueden soportar y mantener adecuadamente un puente nuevo.
    3. El diente que falta no se puede reemplazar añadiendo un diente protésico a la dentadura postiza parcial extraíble existente y reparable.
  2. El reemplazo de un puente existente que no sirve debido a caries, fractura u otro defecto no cosmético, si:
    1. el puente existente tiene al menos cinco años; y - los mismos dientes de refuerzo pueden soportar y mantener adecuadamente un puente nuevo; y
    2. ningún otro diente que falta en el mismo arco requiere un reemplazo protésico.
2. La cobertura para una dentadura postiza extraíble parcial o completa se limita a:
  1. La colocación inicial de una dentadura postiza extraíble parcial o completa en un arco si se dan estas condiciones:
    1. Uno o más dientes permanentes requieren un reemplazo protésico.
    2. El diente o dientes que faltan no se pueden reemplazar añadiendo un diente protésico a la dentadura postiza parcial extraíble existente y reparable.
    3. En el caso de dentaduras postizas parciales solamente, hay dientes de refuerzo adecuados para mantener y soportar una dentadura postiza parcial extraíble.
  2. El reemplazo de una dentadura postiza extraíble parcial o completa existente, con defectos no cosméticos que imposibilitan la reparación de la dentadura, si:
    1. La dentadura postiza extraíble existente tiene al menos cinco años.
    2. La dentadura postiza extraíble existente no puede arreglarse por medio de ajustes, reparaciones o revestimientos.
3. Los beneficios prestados por un odontopediatra se limitan a los niños hasta los siete años de edad, luego de que el dentista contratado asignado haya intentado tratar al niño y luego de recibir preautorización del administrador, menos los copagos correspondientes. Las excepciones a condiciones médicas, sin importar las restricciones de edad, serán consideradas caso por caso.
4. Entre los programas de tratamiento de tejidos blandos se incluyen la graficación de bolsas periodontales, el cepillado de la raíz, la extirpación de cálculos dentales, curetaje, instrucciones de higiene bucal, mantenimiento periodontal y profilaxis. Otros beneficios con cobertura no sufren eliminación o alteración si usted decide no aceptar servicios no cubiertos dentro de un programa de tratamiento de tejidos blandos.
5. Si la cobertura de un afiliado se cancela o termina por cualquier razón, y en el momento de la cancelación o terminación el afiliado está recibiendo tratamiento ortodóncico, el afiliado será el único responsable del pago del tratamiento recibido después de la cancelación o terminación. En este caso, la obligación del afiliado aumentará hasta el máximo de la tarifa normal del ortodoncista contratado cuando se comenzó el tratamiento. El ortodoncista contratado prorrateará la cantidad según el número de meses restantes de los primeros 24 meses de tratamiento. El afiliado pagará en base a su acuerdo con el ortodoncista contratado.
6. El copago se paga al ortodoncista contratado, quien inicia la colocación de bandas durante el curso del tratamiento ortodóncico. Si el afiliado cambia de ortodoncista contratado para continuar el tratamiento ortodóncico luego de haberse iniciado la colocación de bandas, el afiliado:
  1. No tendrá derecho a ningún reembolso de las cantidades que pagó anteriormente
  2. Será responsable de todos los pagos, incluso el copago completo como máximo, requeridos por el ortodoncista contratado nuevo para completar el tratamiento ortodóncico.
7. La cobertura y el tratamiento de este programa dependen de que los pacientes sigan el plan de tratamiento recomendado por su ortodoncista contratado. El incumplimiento de las instrucciones del ortodoncista puede comprometer la salud de los dientes o encías, por lo cual se necesitará suspender el tratamiento. Los pacientes que deben comenzar su tratamiento ortodóncico de nuevo porque no cumplieron con el plan de tratamiento estarán sujetos otra vez a pagar todos los copagos necesarios.
8. Condiciones dentales derivadas del empleo del afiliado y debidas al mismo por las cuales se le paga resarcimiento del seguro por accidentes de trabajo. Servicios que el gobierno estatal o uno de sus organismos han prestado al afiliado, o que los prestan sin cargo una municipalidad, condado u otra subdivisión.
9. Todas las tarifas relativas de internación, uso o estadías en un hospital, centro de cirugía ambulatoria, establecimiento de atención médica prolongada u otro establecimiento médico similar.
10. Extravío o robo de dentaduras completas o parciales, mantenedores de espacio, coronas y dentaduras parciales fijas (puentes).
11. Gastos odontológicos incurridos en relación con procedimientos dentales iniciados luego de la terminación de elegibilidad para cobertura.
12. Restauraciones realizadas únicamente por razones estéticas, abrasiones, atrición, erosión, restauración o alteración de la dimensión vertical.
13. El despacho de medicamentos que no se utilizan normalmente para proceder con servicios dentales.
14. Servicios odontológicos recibidos en cualquier consultorio odontológico ajeno al del dentista contratado asignado, incluso los servicios de un especialista dental, excepto si está expresamente preautorizado por nosotros por escrito, o según se lo cite en Servicios de emergencia. Si desea obtener una autorización por escrito, deberá llamar al Departamento de relaciones con el cliente al (800) 422-4234.
15. Extracción de dientes erupcionados, parcialmente erupcionados o impactados:
  1. Solamente para fines de ortodoncia.
  2. Cuando el diente no muestra signos o síntomas de infección, degeneración cística, fractura, caries o de haber causado daños al diente adyacente.
  3. Cuando la extracción se consideraría contraria a las normas profesionales generalmente aceptadas.
16. Tratamiento necesario por causa de guerra, declarada o sin declarar.
17. Tratamiento o artefactos proporcionados por un dentista que se especializa en servicios prostodóncicos.
18. Aparatos ortodóncicos extraviados, hurtados o rotos.
19. Cambios en el tratamiento debido a la falta de cooperación del afiliado.
20. Procedimientos quirúrgicos que conllevan al tratamiento ortodóncico.
21. Tratamiento relacionado con disturbios de la articulación temporomandibular, los cuales son médicos por naturaleza.
22. Trabajo de restauración ocasionado por el tratamiento ortodóncico.
23. Extracciones solamente para fines de ortodoncia.
El coeficiente de beneficios anticipado para este contrato es de 60.5%. Este coeficiente es la porción de primas futuras que la compañía espera devolver como beneficios, al calcularse el promedio de todas las personas con este programa.