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| PROCEDIMIENTO DE QUEJAS DEL AFILIADO |
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Delta Dental enviará una notificación si cualquiera de los servicios o reintegros se deniegan, en parte o por completo, donde se declarará la razón o razones específicas que determinaron el rechazo. Comuníquenos respecto a cualquier queja relativa a elegibilidad, la denegación de servicios o reintegros odontológicos, las directivas, procedimientos u operaciones de Delta Dental, o referente a la calidad de los servicios odontológicos prestados por un dentista contratado o un especialista contratado, escribiéndonos o llamándonos:
Quality Management Department
Delta Dental of New York, Inc.
Administrative Offices
1 Delta Drive
Mechanicsburg, PA 17055
(800) 234-2334
La comunicación por escrito debe incluir la siguiente información:
- Nombre del paciente.
- Nombre, dirección, teléfono y número de identificación del afiliado primario y
- El nombre del dentista y la dirección del consultorio.
Dentro del plazo de 10 días hábiles de la recepción de cualquier queja, y la información anterior, un coordinador del Departamento de control de la calidad acusará recibo de la queja. Aquellas quejas que requieran conocimientos profesionales serán referidas a un asesor odontológico con licencia o, de ser necesario, al director odontológico para su respuesta. Algunas quejas pueden requerir que el paciente con la queja sea referido a un dentista para que éste realice una evaluación clínica de los servicios odontológicos prestados. Delta Dental tomará una decisión, y se la comunicará por escrito, dentro de 30 días de recibir una queja o dará un explicación por escrito si requiere más tiempo para completar un informe sobre la queja. Se realizará una revisión de la decisión si se presenta una petición por escrito dentro del plazo de 30 días de la fecha en que se presentó la decisión por escrito. Delta Dental se compromete a realizar una reconsideración completa y justa a pedido. Podemos requerir documentos adicionales si lo consideramos necesario para efectuar dicha reconsideración. Delta Dental enviará una respuesta por escrito en relación con la queja dentro del plazo de 30 días después de recibidos la apelación y documentos acreditativos, o una explicación por escrito si se requiere más tiempo para tomar una decisión.
La ley de seguros de Nueva York le otorga el derecho de solicitar una apelación externa cuando se deniega el tratamiento en base a que los servicios no eran necesarios según criterio médico o eran de naturaleza experimental o de investigación.
Delta Dental toma decisiones de cobertura en lugar de determinaciones relacionadas con necesidades médicas. Por lo tanto, esta cláusula tiene una aplicación limitada. Dada la naturaleza de las enfermedades dentales y dado que los programas odontológicos normalmente cubren procedimientos odontológicos básicos y de prevención, hay pocas decisiones en relación con los beneficios que suponen un peligro grave para su vida o salud. Sin embargo, un número limitado de procedimientos odontológicos requieren una determinación de criterio médico. Estos procedimientos son necesarios para prevenir, o tratar, un peligro grave para su vida o salud. Algunos ejemplos de dichos procedimientos son: celulitis aguda como resultado de una infección bacterial cuyo origen es un diente cariado; o una infección secundaria de la cavidad bucal seguido de una extracción de un diente.
Para obtener toda la información en relación con los procedimientos de revisión de utilización de servicios de Delta Dental y el procedimiento de revisión externa, consulte el APÉNDICE A y el DOCUMENTO ADJUNTO UNO, la cláusula del PROCEDIMIENTO DE QUEJA INTERNO DE DELTA DENTAL OF NEW YORK adjunta a este folleto. |
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