|
|
 |
|
| FORMULARIO/CONTRATO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN ("CONTRATO") |
|
| |
Este folleto contiene el formulario/contrato de divulgación de información ("Contrato") correspondiente al programa odontológico DeltaCare USA para individuos y familias ("Programa") provisto por:
Delta Dental of New York, Inc.
575 Madison Avenue
New York, New York 10022
En este folleto se describen los términos y condiciones del programa disponible en Nueva York. LEA TODO EL DOCUMENTO COMPLETA Y CUIDADOSAMENTE. Usted tiene el derecho a repasar este contrato antes de afiliarse.
ESTE PROGRAMA PROPORCIONA BENEFICIOS A TRAVÉS DE DENTISTAS CONTRATADOS. LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER CÓMO OBTENER SERVICIOS ODONTOLÓGICOS.
OBTENGA INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE SUS BENEFICIOS LLAMANDO AL DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE AL (800) 422-4234, DE 8 A.M. A 9 P.M., HORA DEL ESTE, DE LUNES A VIERNES.
El plazo del contrato es un año. La cobertura se renovará automáticamente al final de cada plazo del contrato siempre que se pague la prima anual antes de finalizar el período de gracia de 30 días. Consulte las secciones Renovación, cancelación y terminación de beneficios y Período de gracia.
Los hijos/as dependientes son elegibles hasta la edad de 19 años, o si son estudiantes de tiempo completo, hasta la edad de 23 años.
Consulte la información adicional en la sección ¿Quién puede tener cobertura?
Derecho a examinar el formulario/contrato de divulgación de información
Conforme a la ley de seguros de Nueva York, usted tiene la oportunidad de solicitar un reembolso total de la prima y la tarifa única de afiliación dentro de un plazo de 10 días desde la fecha en que haya recibido la copia del contrato. Si solicita este reembolso, no se proporcionará o habrá proporcionado ninguna cobertura. Usted será responsable de cualquier servicio recibido. |
|
|
|
Notificación de prácticas de privacidad de HIPAA | Aviso de privacidad del sitio web
© 2008 Delta Dental |
|
