Delta Dental Insurance Company
MS: QM 600
12898 Towne Center Drive
Cerritos, California 90703-8579

1. Nombre del paciente.
2. Nombre, dirección, teléfono y número de identificación del afiliado primario.
3. El nombre del dentista y la dirección del consultorio.

1. sobre el derecho a apelar la decisión y
2. sobre cómo utilizar el proceso de apelación.

1. Descripción del entendimiento del comité de la queja del afiliado según se haya presentado al comité de quejas, por ejemplo: monto en dólares del problema en disputa, datos médicos en disputa, etc.
2. La decisión del comité en términos claros y la base del contrato o el fundamento médico suficientemente detallado para que el afiliado pueda responder a la postura de Delta Dental, por ejemplo: no se comunicó con el médico de atención primaria, servicio no urgente según los registros odontológicos, sin cobertura del contrato grupal.
3. Se deberá hacer referencia en la carta a las pruebas o documentación utilizadas como base para la decisión, por ejemplo, disposiciones específicas, contrato grupal, registros odontológicos.
4. Declaración indicando:
   1. que la decisión es obligatoria, a menos que el afiliado apele al segundo nivel;
   2. una descripción del proceso exacto de apelación ante el Comité de revisión de quejas del segundo nivel; y
   3. los procedimientos escritos que rigen la apelación, incluyendo el plazo requerido de 35 días desde la fecha de la carta de apelación.

1. El afiliado siempre tiene derecho a asistir a la audiencia del segundo nivel y a presentar su caso. Además, tiene derecho a ser asistido/representado por la persona que escoja. La audiencia se llevará a cabo en Pennsylvania u otra ubicación conveniente para el afiliado.
2. El afiliado puede presentar nuevamente el material escrito sustentando su reclamo. Las reglas formales de pruebas no son apropiadas, y el afiliado puede hacer arreglos para que un médico u otro experto testifiquen a su favor.
3. El afiliado tiene derecho a cuestionar al personal de Delta Dental acerca de la disputa.
4. El derecho del afiliado a una audiencia justa y equitativa no condicionará su presencia en la audiencia. Independientemente de la presencia o ausencia del afiliado, la audiencia deberá realizarse de la misma manera.
5. Delta Dental es responsable de asegurar que las audiencias se lleven a cabo en horarios convenientes para ambas partes. Se deberá notificar al afiliado por escrito y al menos 15 días antes, sobre la fecha y el horario de la audiencia, la cual se deberá realizar dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la apelación. Se deberán considerar las solicitudes del afiliado para posponer una audiencia (por causa justa).
6. El afiliado recibirá una descripción de los procedimientos del comité que le permitirá estar preparado para la audiencia.
7. El afiliado también deberá recibir nuevamente asesoramiento acerca de sus derechos de un miembro del personal no involucrado quien lo preparará para la audiencia de quejas.

1. La decisión escrita del Comité de quejas del primer nivel será la base de deliberación. El objetivo es mantener el carácter informal e imparcial de la audiencia para no intimidar al afiliado.
2. Los asuntos derivados al comité de quejas no deberán de discutirse por dicho comité antes de la reunión.
3. Los miembros del comité deberán ser presentados al afiliado de Delta Dental que presentó la apelación, y el miembro suscriptor y el personal de Delta Dental que se desempeñe en el comité deberán estar claramente identificados.
4. Todos los miembros del comité, los miembros suscriptores y el personal de Delta Dental deberán reconocer del mismo modo y de forma clara que su responsabilidad es escuchar y considerar imparcialmente la disputa basada únicamente en el material y las presentaciones realizadas durante la audiencia.
5. Si un abogado representando a Delta Dental está presente en la audiencia, el propósito primario del abogado será el de representar el interés del Comité de revisión de quejas imparcial para garantizar que se realice una audiencia fundamentalmente justa y que todos los asuntos de la disputa se aborden adecuadamente. El abogado no podrá discutir ni representar la postura del personal de Delta Dental en la disputa.
6. Si Delta Dental desea que un abogado esté presente para representar los intereses del personal de Delta Dental, también deberá poner a disposición un abogado que represente y asista al comité de quejas.
7. La audiencia del segundo nivel será grabada. Las actas escritas se prepararán en base a esta cinta. Se preparará una trascripción escrita para todas las audiencias de casos que excedan los $5,000.00.
8. Un miembro del personal de Delta Dental que haya participado previamente y tenga conocimiento de la queja deberá presentar y resumir al comité el fundamento del personal de Delta Dental para recomendar la afirmación del rechazo por parte del Comité de quejas del segundo nivel.
9. El comité podrá realizar preguntas al personal de Delta Dental.
10. El afiliado de Delta Dental o su representante tendrán derecho a presentar su postura respecto a la disputa, y a realizar preguntas sobre la/las persona(s) de Delta Dental que presentan la postura de Delta Dental respecto a la disputa.
11. El comité deberá tomar una decisión en un plazo de hasta 10 días hábiles después de la reunión del comité de quejas.
12. El afiliado deberá ser notificado por escrito acerca del resultado de la deliberación del comité. El aviso escrito deberá incluir:
    1. Una declaración del entendimiento por parte del comité de la naturaleza de la queja y de todos los hechos pertinentes.
    2. La decisión y el fundamento del comité.
    3. Las pruebas o documentación que respaldan dichas conclusiones.
    4. Una declaración del derecho del afiliado a apelar al Departamento de Salud con el número telefónico y la dirección completa del departamento. La dirección y el número de teléfono indicados serán:
       
       Bureau of Health Financing and Program Development
       Pennsylvania Department of Health
       Room 1026 Health & Welfare Building
       P. O. Box 90
       Harrisburg, PA 17108-0090
       Teléfono: (717) 787-5193

1. Todas las reuniones del procedimiento de quejas del segundo nivel serán grabadas. A pedido del Departamento de Salud de Pennsylvania, se enviará una copia de la cinta a dicho departamento.
2. El acta se utilizará con el propósito de notificar al afiliado la decisión del Comité de quejas del segundo nivel.
3. Se realizará una trascripción textual de todas las reuniones del Comité de quejas del segundo nivel para todos los casos que excedan los $5,000.00.