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| FORMULARIO/CONTRATO DE DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN ("CONTRATO") |
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Este folleto contiene el formulario/contrato de divulgación de información ("Contrato") correspondiente al programa odontológico HMO para personas de la tercera edad ("Programa") provisto por:
Programas dentales ALPHA ("ALPHA") dba DeltaCare USA
una organización de servicio único de mantenimiento de la salud ("HMO", por sus siglas en inglés)
700 Parker Square
Suite 150
Flower Mound, Texas 75028
(800) 422-4234
Las funciones administrativas descritas en todo este folleto pueden ser realizadas por Delta Dental Insurance Company ("Delta Dental"), un administrador tercero designado por ALPHA.
En este folleto se dan a conocer los términos y condiciones del programa disponible en Texas. LEA TODO EL DOCUMENTO COMPLETA Y CUIDADOSAMENTE. Usted tiene el derecho a repasar este contrato antes de afiliarse.
LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN PARA SABER CÓMO OBTENER SERVICIOS ODONTOLÓGICOS. DEBE OBTENER SERVICIOS DE BENEFICIOS DENTALES DE (O SER REFERIDO PARA SERVICIOS DE ESPECIALISTA POR) SU DENTISTA CONTRATADO ASIGNADO.
OBTENGA INFORMACIÓN ADICIONAL SOBRE SUS BENEFICIOS LLAMANDO AL DEPARTAMENTO DE SERVICIO AL CLIENTE AL (800) 422-4234, DE 7 a.m. A 8 p.m., HORA DEL CENTRO, DE LUNES A VIERNES. EL ADMINISTRADOR DE ALPHA, DELTA DENTAL INSURANCE COMPANY, CONTESTARÁ LAS LLAMADAS. |
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