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| PROCEDIMIENTO DE QUEJAS DEL AFILIADO |
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Recibirá notificación de ALPHA si cualquiera de los servicios odontológicos o reintegros se deniegan, en parte o por completo, detallando la razón o razones específicas que determinaron el rechazo. Si el afiliado tiene una queja en relación con la elegibilidad, la denegación de servicios odontológicos o reintegros, las directivas, los procedimientos u operaciones de ALPHA o la calidad de los servicios odontológicos prestados por un dentista contratado, él o ella puede llamar al Departamento de servicio al cliente al (800) 422 4234, o la queja puede enviarse por escrito a la siguiente dirección:
Quality Management Department
12898 Towne Center Drive MS: QM600
Cerritos, California 90703-8579
La comunicación por escrito debe incluir la siguiente información:
- Nombre del paciente.
- Nombre, dirección, teléfono y número de identificación del afiliado primario.
- El nombre del dentista y la dirección del consultorio.
Dentro de cinco días hábiles de la recepción de cualquier queja, un coordinador del Departamento de control de la calidad enviará al paciente con la queja una nota de acuse de recibo. Algunas quejas pueden requerir que el paciente con la queja sea referido a un dentista para que éste realice una evaluación clínica de los servicios odontológicos prestados.
ALPHA tomará una decisión, y se la comunicará por escrito, dentro del plazo de 30 días de la recepción de una queja o dará una explicación por escrito si requiere más tiempo para completar un informe sobre la queja. Se realizará una revisión de la decisión si se presenta una petición de apelación por escrito dentro del plazo de 30 días de la fecha en que se presentó la decisión por escrito. ALPHA se compromete a realizar una revisión completa y justa cuando reciba cualquier petición para ello. ALPHA puede requerir documentos adicionales si lo considera necesario para efectuar dicha reconsideración. ALPHA enviará una respuesta por escrito en relación con la queja dentro del plazo de 30 días después de recibidos la apelación y documentos acreditativos, o una explicación por escrito si se requiere más tiempo para tomar una decisión. |
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